Für Ihren Ersttermin

Patientenbogen online ausfüllen

Bitte füllen Sie den Patientenbogen vor Ihrem vereinbarten Ersttermin aus. Ihre Angaben werden per E-Mail an die Praxis übermittelt.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Alle übrigen Angaben sind freiwillig.

Dieses Formular ist nicht für akute Krisen gedacht. Wenn Sie dringend Hilfe brauchen, finden Sie Anlaufstellen unter Akute Hilfe.

Lieber auf Papier? Patientenbogen als PDF herunterladen.

Allgemeine Daten
Mitbehandler
Fragen zur Vorbehandlung
Liegt bereits eine psychische Diagnose vor?
Fand bereits eine psychotherapeutische Behandlung statt?
Erfolgten bisher psychiatrische oder psychosomatische Klinikaufenthalte?
Körperliche Symptome
Leiden Sie unter körperlichen Beschwerden?

Zum Schluss

Einwilligung und Absenden

Ausführliche Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung. Statt des Online-Formulars können Sie den Patientenbogen auch als PDF ausfüllen und zum Ersttermin mitbringen.